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1級ブリンク・アーティスト検定試験

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検定試験名
会場
クラス名 (例:第1期)
お名前 (例:東京  花子)
ふりがな さま (例:とうきょう はなこ))
会員番号
(注:2BA会員番号あるいは1BA会員番号、会員番号を発行されていない方は“なし”と記載)
生年月日 西暦
性別
職業 (例:主婦、学生、販売員etc)
郵便番号 (例:150-0002)
都道府県
市区町村
(例:渋谷区渋谷3-17-3)
アパート・マンション名
(例:第二並木ビル9F)
電話番号 (半角入力 例:03-6427-3102 携帯可)
メールアドレス (半角入力 例:info@jbaa.jp)
支払方法 銀行振込
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